為貫徹落實(shí)國家、省市醫(yī)保局工作部署，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化社會法制法意識，形成自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊袑?shí)保障醫(yī)?；鸢踩瑢氹u市康復(fù)醫(yī)院認(rèn)真開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月。

一、參保人使用醫(yī)保基金中的責(zé)任與權(quán)益 

三個(gè)應(yīng)當(dāng)

1、應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥， 并主動出示接受查驗(yàn)。2、應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。3、因特殊原因需要委托他人代為購藥的， 應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。兩個(gè)不得1、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。2、參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。兩個(gè)有權(quán)1、有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。2、有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬械呢?zé)任

7個(gè)應(yīng)當(dāng)

1、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

2、應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系 。

3、應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查醫(yī)療保障基金使用情況 ，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

4、應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

5、應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。

6、除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

7、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息 系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等 信息，接受社會監(jiān)督。

7個(gè)不得

1、不得分解住院、掛床住院；

2、不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；

3、不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4、不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5、不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

6、不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

7、醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

哪些情況是不能使用醫(yī)?；饒?bào)銷的？ 

我國《社會保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在境外就醫(yī)的。打架斗毆、交通事故等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些行為屬于騙取醫(yī)療保障基金？ 

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。若您發(fā)現(xiàn)身邊有疑似騙保的行為，可以撥打以下電話進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)電話：010-89061396    89061397（國家醫(yī)療保障局）

0917-3263229    3901842 （寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心）